Journal by FaxMANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, Bad Krozingen; H.-D. Faulhaber, Berlin; M. Middeke, München; P. Stolte, Münster

8. Jahrgang 2008; Nr. 6

Blutdruckmessung bei Vorhofflimmern

Hauptursache des Vorhofflimmerns ist in bis zu 58 % alle Fälle I eine arterielle Hypertonie. Ihre Prävalenz steigt im Alter. Bei 50-Jährigen mit arterieller Hypertonie liegt die Wahrscheinlichkeit bei 24 %, Vorhofflimmern im verbleibenden Leben zu entwickeln. Bei einer Prävalenz der arteriellen Hypertonie von über 70 % (hier ganz überwiegend systolische arterielle Hypertonie) im Alter von über 70 Jahren haben über 10 % der Hypertoniker Vorhofflimmern1.
Die Blutdruckmessung ist bei Patienten mit Vorhofflimmern aufgrund der variablen Blutdruckhöhe erschwert - häufig ist eine automatische Messung nicht möglich Bei durchgeführter Messung stellt sich die Frage der Messgenauigkeit.
Blutdruckmessung
Die Messung des Blutdrucks erfolgt üblicherweise im Sitzen (nach 3 -5 Minuten) bei entspannter aufrechter Körperhaltung in ruhiger Umgebung. Gespräche mit der Person, bei der der Blutdruck gemessen wird, und auch im Umfeld sollten unterbleiben, damit situative Blutdruckanstiege vermieden werden. Bei Erstkontakt eines Patienten wird der Blutdruck an beiden Armen gemessen, um Blutdruckdifferenzen zu erkennen (bei Differenzen > 25 mm Hg ist eine Subklaviastenose auszuschließen). Es sollte immer am Arm mit dem höheren Blutdruck gemessen werden.
Hohe Variabilität der Blutdruckhöhe bei Vorhofflimmern
Bei Patienten mit Vorhofflimmern sind die Blutdruckhöhen aufgrund der unterschiedlichen linksventrikulären Füllung von Schlag zu Schlag unterschiedlich hoch. Systolische Blutdruckunterschiede von bis zu 40 mm Hg, diastolisch ist die Differenz auf niedrigerem Niveau geringer. Bei Vorhofflimmern sollte der Blutdruck unabhängig von der verwandten Blutdruckmesstechnik dreimal in Folge bestimmt (zwischen den Messungen mindestens eine Minute Pause) und der jeweilige Mittelwert der systolischen und diastolischen Blutdruckwerte gebildet werden2.
Empfehlungen zur Blutdruckmessung in Leitlinien und Blut druckmessung in Studien
In Leitlinien3 und Hypertoniestudien finden sich selten Angaben zur Blutdruckmessung bei Vorhofflimmern auch wenn dies Gegenstand der Untersuchung (Rezidivprophylaxe) ist, so z. B. in Subgruppenanalysen zu LlFE, in SILVHIA und der Madrid-Studie Dies kann auch in Studien beobachtet werden, in denen zur Blutdruckmessung auch die 24-Stunden-Langzeitblutdruckmessung (ABDM) angewandt wurde (MOSES).
Auskultatorische oder oszillometrische Blutdruckmessung bei Vorhofflimmern?
Bei der oszillometrischen Methode werden die Blutdruckwerte berechnet, der genaue Algorithmus mit dem dies erfolgt, ist nicht bekannt und variiert von Hersteller zu Hersteller. In der Regel wird eine Hüllkurve nach Erreichen des gut zu bestimmenden Mitteldrucks gebildet und der systolische und diastolische Blutdruckwert berechnet, je nachdem ob die Messung während der

Aufpumpphase oder der Ablassphase des Manschettendrucks erfolgt Bei Vorhofflimmern mit hoher Pulsvariabilität kann die Berechnung der Blutdruckwerte unterbleiben, da die Abstände von Schlag zu Schlag außerhalb des vorprogrammierten Zeitfensters und der Größentoleranz der Oszillationen liegen. Die Folge sind häufige „error”-Anzeigen im Display Anpassungen im Algorithmus (Verlängerung der Zeitfenster und Anpassung der Größentoleranz der Oszillationen) können dies verhindern. Ob hierunter die Messgenauigkeit leidet, ist Spekulation Wie genau diese Geräte den Blutdruck messen können, ist in der Diskussion, da im Gegensatz zu Patienten mit regelmäßigem Pulsschlag gelten Untersuchungen zur Überprüfung der Messgenauigkeit vorliegen4,5. Die Validierung von Blutdruckmessgeräten zur Messung des Blutdrucks bei Vorhofflimmern wird derzeit im europäischen Validierungsprotokoll (ISO Standard) festgelegt. Bei Vorhofflimmern werden häufig Blutdruckmessungen mit der oszillometrischen Methode zur Selbstmessung nicht empfohlen (seit Jahren werden aber in Deutschland keine automatischen auskultatorisch messenden Blutdruckgeräte zur Selbstmessung mehr angeboten), bei der ABDM wird die Nutzung dieser Messmethode selten hinterfragt Ein Blutdruckselbstmessgerät nutzt die Kombination der auskultatorischen und der oszillometrischen Messtechnik. Der Blutdruck sollte bei Vorhofflimmern immer dreimal in Folge gemessen (bei Gerätemessung und auskultatorischer Messung) und die jeweiligen systolischen und diastolischen Mittelwerte berechnet werden. Einige oszillometrisch messenden Geräte führen dies bei Erkennung von Vorhofflimmern automatisch aus. Grundsätzlich gilt. Es sollten nur klinisch validierte Blutdruckselbstmessgeräte empfohlen werden. Prüfsiegelliste.
Fazit Die Bestimmung des Blutdrucks bei Vorhofflimmern ist aufgrund der hohen Variabilität der Blutdruckhöhen schwierig. Dies gilt sowohl für die traditionelle auskultatorische Gelegenheitsblutdruckmessung als auch für jede Gerätemessung und für die blutige Messung. Ein Vergleich der mit unterschiedlichen Methoden bestimmten Blutdruckwerte ist problematisch Um einen repräsentativen Mittelwert zu bekommen, sollte der Blutdruck so häufig wie möglich gemessen werden, bei jeder Blutdruckmessung mindestens dreimal in Folge und Berechnung der Mittelwerte. Der Stellenwert der Blutdruckselbstmessung ist auch bei Patienten mit Vorhofflimmern hoch Validierte, oszillometrisch messende Geräte können empfohlen werden. Die Zielblutdruckwerte bei Vorhofflimmern sind gleich denen im Sinusrhythmus6. Gelegenheitsblutdruckmessung < 140/90 mm Hg, bei Diabetes mellitus < 130/80 mm Hg; Selbstmessung &#t; 135/85 mm Hg, ABDM - Tagesmittelwert < 135/85 mm Hg.

Dr. med. Siegfried Eckert
Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen

Literatur: 1. Nieuwlaat R et al (2005) European Heart Survey Investigators Atrial fibrillation management' a prospective survey in ESC member countries the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation Eur Heart J 26: 2422-2434 2. Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL (2003) Empfehlungen zur Blutdruckmessung. 3. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, (2007) Eur Heart J 26: 1462-1536 4. Stewart et al (1995) The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled a1rial fibrillation J Hypertension 13: 297-300 5. Eckert Set al, ( 1996) Automated blood pressure measurement in special situations. Patients with chronic atrial fibrillation or chronic aortic regurgitation. In Gleichmann U. (Hrsg.) Frontiers in blood pressure measurement. Z Kardiol 85: 92-96 6. Lüders et al. (2005) Langzeitblutdruckmessung - Statement der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL Dtsch med Wschr 130 2664-2666
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