Kommentar der Geschäftsführung

Die deutsche Präventionsstrategie zwei Jahre nach dem Präventionsgesetz03.08.2017, 14:48 | Deutsche Hochdruckliga e.V. [+]

Vorsorge kommt vor Nachsorge. Die Gesundheitspolitik tut sich schwer, bei der Umsetzung dieser allgemein anerkannten Handlungsmaxime.

Rund die Hälfte aller Herzinfarkte und Schlaganfälle ließe sich mit einer rechtzeitigen Einstellung des Blutdrucks auf Werte unter 140/90 mm Hg verhindern. Von zehn Betroffenen sind zwei unzureichend behandelt. Jeder zehnte Hypertoniker verzichtet auf eine Behandlung, obwohl er um seine zu hohen Blutdruckwerte weiß. Von zehn Betroffenen leben zwei noch unerkannt mit einem Bluthochdruck. Das bedeutet, bei der Hälfte der Hypertoniker ist die Erkrankung erfolgreich kontrolliert. Die andere Hälfte ist noch nicht gut eingestellt, lässt sich nicht behandeln oder ist unwissend.

Zwei Jahre sind seit des Inkrafttretens des Präventionsgesetzes vergangen. In zwei Jahren soll es einen ersten Rechenschaftsbericht über die Entwicklung der Gesundheitsförderung und Prävention geben (Präventionsbericht). Das ist Anlass genug, genauer hinzuschauen. Wo stehen wir hier im Hinblick auf die wichtigste Volkskrankheit in Deutschland? Wo soll es hingehen? Ziel einer Präventionsstrategie muss es sein, (Wohlstands-)Krankheiten früher zu erkennen bzw. zu vermeiden. Die Gesundheit in den verschiedenen Lebenswelten soll gefördert werden. Die Familie, die Schule und der Betrieb sind dabei wichtige Lebenswelten, die es zu erreichen gilt.

Bluthochdruck bei Kindern/ Jugendlichen wird zu wenig systematisch untersucht

Fünf bis zehn Prozent der Heranwachsenden in Europa haben bereits zu hohe Blutdruckwerte. Belastbare Blutdruckdaten gibt es aber nur für die Erwachsenen. Nur in einigen wenigen Fällen wird bei Schuleingangsuntersuchungen in Deutschland auch der Blutdruck gemessen. Selbst diese Ergebnisse werden noch nicht einmal veröffentlicht. In der wichtigsten staatlich finanzierten Langzeitbetrachtung, der NAKO Gesundheitsstudie (früher nationale Kohorte), bleiben Kinder und Jugendliche außen vor. Lediglich in einer ärztlichen Vorsorgeuntersuchung wird überhaupt eine Blutdruckmessung gefordert. Der Blutdruck wird bei den Kindern/Jugendlichen weder strukturiert gemessen, noch systematisch erfasst und ausgewertet. Kleinere Studien zeigen, dass Bluthochdruck nicht nur bei übergewichtigen Kindern/Jugendlichen ein Thema sein kann. Eltern mit Bluthochdruck sollten bei ihren Kindern regelmäßig den Blutdruck messen lassen. Auch die Eltern von hochdruckkranken Kindern sollten ihre Blutdruckwerte kennen. Mit dem Schulbeginn bzw. zu Beginn der Pubertät sollte bei allen Kindern bzw. Jugendlichen der Blutdruck gemessen werden.

In Deutschland sind inzwischen fünfzehn Prozent der Kinder und Jugendlichen übergewichtig, sechs Prozent gelten als schwer übergewichtig (adipös). Das ist ein Anstieg um die Hälfte im Vergleich zur letzten „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KIGGS). Jeder vierte übergewichtige Minderjährige hat einen Bluthochdruck. Unsere Kinder bewegen sich zu wenig. Die Kinder und die Jugendlichen von heute mögen noch keinen Bluthochdruck haben, sie werden aber voraussichtlich früher einen bekommen, als die früheren Generationen. Die Deutsche Hochdruckliga fordert in Übereinstimmung mit der Deutschen Allianz Nichtübertragbare Krankheiten (DANK) täglich eine Stunde Bewegung in Kindertagesstätten und Schulen. Angesichts der räumlichen Situation und Ausstattung mit Turnhallen, erscheint eine tägliche Sportstunde aber als nicht möglich. Es sind auch nicht genügend Sportlehrer verfügbar. Bewegung kann auch im Klassenzimmer stattfinden. Das Konzept des „bewegten Klassenzimmers“ ist so ein Vorschlag, der viel mehr ausprobiert werden müsste. Das erfordert ein Umdenken und andere Unterrichtsformen. Das wird nur mit den Pädagogen gemeinsam umsetzbar sein und nicht gegen deren Willen. Hier müssen Verhältnisse geändert werden. Dann kann sich auch Verhalten ändern. Ohne Verhaltensänderungen wird es aber keine Verhältnisänderungen geben.

Worin liegt der Königsweg – Verhaltens- oder Verhältnisveränderungen?

Angenommen, Sie sind die wohlwollende, mit aller Macht ausgestattete Herrscherin eines Landes und brauchen den möglichen Zorn Ihres Volkes nicht zu fürchten. Sie sitzen auf einer Wolke und können in die Zukunft sehen. Deshalb sind Sie davon überzeugt, dass Vorsorge besser ist als Nachsorge. Die Einsicht, Bereitschaft und Befähigung Ihrer Untergegebenen vorzusorgen ist begrenzt. Ihnen fehlen aber die zeitlichen, finanziellen und personellen Ressourcen, die Bürger in Ihrem Staat auf den richtigen Weg zu bringen. Was machen Sie als wohlwollende Herrscherin, mit welchen Instrumenten gehen Sie die Herausforderungen an?

  • Führen Sie verpflichtende Bewegungsangebote für die Bevölkerung im Kindergarten, der Schule, im Betrieb und für Rentner ein?
  • Reden Sie der Lebensmittelindustrie gut zu, um eine Reduktion von Salz, ungesunden Fetten und Zucker in den Fertig-/Convenience-Produkten zu erreichen?
  • Fordern Sie eine bessere Kennzeichnungspflicht bzw. befähigen Sie die Verbraucher, das Kleingedruckte darauf besser verstehen zu können?
  • Führen Sie eine kostenlose und gesunde Schulverpflegung ein und sparen die Mittel an anderer Stelle ein?
  • Entscheiden Sie sich dafür, gesundheitsfördernde Steueranreize zu setzen?
  • Liebäugeln Sie damit, die Bewerbung oder den Verkauf ungesunder Produkte ganz oder teilweise zu verbieten? Machen Sie der Lebensmittelindustrie Vorgaben für die Rezepturen? Riskieren Sie dadurch Steuerausfälle?
  • Oder gehen Sie ganz neue Wege, kaufen Sie einen Lebensmittelhersteller auf und bieten als Staatsbetrieb gesundheitsbewusstere Produkte an?

Bisher haben Appelle nicht viel gebracht. Die Selbstbeschränkung der Lebensmittelindustrie beim Kindermarketing funktioniert nicht. Die Bundesregierung möchte, dass die Lebensmittelindustrie die Rezepturen verbessert, um Fett-, Zucker- und Salzanteil zu verringern. Die Koalition setzt auf Freiwilligkeit der Ernährungsbranche. Der tägliche Zuckerverbrauch liegt in Deutschland mit 90 Gramm pro Person derzeit doppelt so hoch wie die Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation. Auch der Salzkonsum liegt fünfzig Prozent über den internationalen Empfehlungen.

Der AOK Bundesverband lädt Ende Juni 2017 zu einem ersten Zuckerreduktionsgipfel nach Berlin ein. Ziel ist es, mit allen Akteuren Möglichkeiten zur Zuckerreduktion zu diskutieren. Andere Länder haben bereits erfolgreiche gesundheitsfördernde Steueranreize gesetzt. Gesunde Lebensmittel müssen dabei günstiger werden, ungesunde Lebensmittel hingegen teurer. Wir brauchen pragmatische Lösungen bzw. den Mut, etwas Neues auszuprobieren. Die fundamentalistische Grundsatzverweigerung der Ernährungsbranche führt nicht zum Ziel. Es kann nicht bleiben, wie es ist. Die Politik muss jetzt handeln. Wir haben kein Erkenntnisproblem, sondern ein Entscheidungsproblem.

Bittere und süße Pillen: Finanzielle Fehlanreize schnell beheben

Unsere Krankenkassen werden derzeit nicht belohnt, wenn sie in die Gesundheit ihrer Patienten investieren. Die Kassen können derzeit aus ökonomischer Sicht gar kein Interesse haben, dass wir gesünder werden. Sie verlieren sogar Geld, wenn wir gesünder würden, weil es dann bei besseren Risikodaten weniger Geld aus dem Risikostrukturausgleich geben würde. Prävention sollte sich für eine Krankenkasse aber lohnen. Wie genau das ausgestaltet werden kann, wird derzeit erneut im Auftrag des Bundesgesundheitsministers untersucht. Hoffen wir, dass die nächste Bundesregierung aus den angeforderten Empfehlungen dann die richtigen Schlüsse zieht.

Fehlende Therapietreue macht sich derzeit nicht im Geldbeutel der gesetzlichen Krankenkassen bemerkbar. Der Arzt erhält ein festes Budget für die zu verschreibenden Medikamente. Die Krankenkasse muss auch nicht mehr bezahlen, wenn ein unzufriedener Patient innerhalb des Quartals den Arzt wechselt. Die Krankenkassen haben mit den kassenärztlichen Vereinigungen feste Budgets vereinbart. Wechselt ein unzufriedener Patient innerhalb eines Quartals den Arzt, geht das zulasten des Globalbudgets.

Studien haben gezeigt, dass die Einnahmetreue des Patienten rapide abnimmt, wenn sich die Form und Farbe des verabreichten Medikaments ändert. Form und Farbe der blutdrucksenkenden Medikamente verändern sich aber durch die vorherrschenden Rabattverträge ständig. Die Einnahmetreue steigt mit abnehmender Tablettenzahl. Nicht immer wird eine Kombinationstablette mit mehreren Wirkstoffen verschrieben, da die Einzeltabletten günstiger sind. Nach einer neu diagnostizierten Hypertonie macht es teilweise Sinn, die Wirkstoffe in kleinen Schritten zu erhöhen. Das verbessert die Einnahmetreue des Patienten, führt aber zu einer höheren Arbeitsbelastung beim Arzt. Zu Behandlungsbeginn muss ein Patient bei zu hohen Blutdruckwerten unter Umständen auch öfters im Quartal behandelt werden. Wirkstoffe müssen bei Nebenwirkungen ausgetauscht werden. Es fehlen daher auch angemessene finanzielle Anreize, die den Arbeitsaufwand des Arztes für Präventionsarbeit belohnen. Sprechende Medizin wird derzeit nicht ausreichend vergütet. Auch hier zeigt sich wieder, Vorsorge wäre besser als Nachsorge. Die finanziellen Fehlanreize müssen schnell behoben werden. Die Ergebnisse aus der Versorgungsforschung zum Formund Farbwechsel bei Tabletten und zur Wirksamkeit von Kombinationstabletten muss von den Krankenkassen bei den Rabattvertragsausschreibungen berücksichtigt werden.

Still und heimlich wurden die Rentenversicherungsträger zum 1. Januar 2017 präventionspflichtig. Als Beitragszahler haben Sie einen Anspruch auf eine Präventionsmaßnahme, um ein kardiovaskuläres Ereignis bzw. Reha-Aufenthalt zu vermeiden. Türöffner ist hierfür der Betriebsmediziner. Das Angebot hat sich leider noch nicht herumgesprochen. Im Präventionsbericht 2019 werden wir vermutlich mehr zum Erfolg des Projektes nachlesen können. Wichtig ist aber, dass das betriebliche Gesundheitsmanagement und der Betriebsarzt synergistisch zusammen und nicht gegeneinander arbeiten. Oft ist die Betriebsarztarbeit aber marginalisiert und an externe Dienstleister ausgelagert. Die Betriebsmedizin muss daher gestärkt werden. In den Betrieben könnten Fehlzeiten deutlich reduziert werden, wenn im Rahmen einer strukturierten Überleitung schnell bei Mitarbeitern mit einer durch den Betriebsarzt diagnostizierten Depression oder einem Rückenleiden eine Folgebehandlung erfolgen würde. Dem Grunde nach gilt das auch für Mitarbeiter mit Hypertonie, diese fallen zwar nicht so häufig krank aus, aber die Arbeitsleistung leidet unter der nicht behandelten Hypertonie. Auf regionaler Ebene müssen in den Präventionskonferenzen auch Betriebe mit ihren Lebenswelten einbezogen werden.

Letztendlich brauchen wir eine sektorenübergreifende Versorgung, d. h. funktionierende Übergänge zwischen Klinik und Hausarzt, zwischen Facharzt und Hausarzt bzw. zwischen Rehaklinik und Pflegedienst bzw. Pflegeheim. Das heißt, ein geordneter Informationsfluss, Zugriff aller Beteiligten auf die Krankenakte, eine schnittstellenübergreifende Behandlung, konsequente nachhaltige Begleitung, nicht nur bei der Behebung der Krankheit sondern auch bei der Aktivierung der Selbstheilungskräfte.

Mit digitalen Hilfen gelingt nicht schon automatisch die Kommunikation

„Ihre Blutdruckwerte sind seit mehreren Monaten auffällig. Ihr Gewicht steigt. Sie scheinen die zuletzt verordneten blutdrucksenkenden Medikamente nicht zu nehmen, da ihr Folgerezept ausbleibt. Wollen Sie nicht einmal mit Ihrem Arzt darüber reden. Ich mache Ihnen gerne einen Termin.“ So könnte bald ein digital gestützter (vom Patienten vorab gewollter) Dialog mit dem Patienten ausschauen, der den Arzt entlastet und medizinische Versorgung verbessern könnte. Viele Patienten können sich bereits wenige Minuten nach dem Arztbesuch an das Gespräch nicht mehr erinnern. Ein Digital-Coach könnte Hypertoniker zwischen zwei Arztbesuchen virtuell begleiten, um die Therapietreue zu steigern. Der Patient könnte Rückfragen zu Nebenwirkungen stellen, gegebenenfalls auch im Rahmen einer Videosprechstunde. Der Arzt kann seinen Patienten motivieren, nicht vorzeitig die Therapie abzubrechen. Seitens der Krankenkassen wird übrigens bis auf Weiteres die Abrechnung einer Videosprechstunde für Hypertoniker nicht bezahlt. Das ist bedauerlich.

Eine App verbessert also nicht per se automatisch die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Eine digitale Hilfe interagiert immer nur so gut, wie vom Programmierer vorgesehen. Die Grenzen zwischen einer nervenden und motivierenden Erinnerungs- App sind fließend. Jeder nimmt diese Grenze zudem anders wahr. Wir brauchen aber eine gelingende Kommunikation, um Verhaltensänderungen zu bewirken. Vielen digitalen Angeboten fehlt zurzeit noch dieser Mehrwert. Ganz zu schweigen vom vielfach noch fehlenden Datenschutz, der eben erst wieder von der Bundesdatenschutzbeauftragten in ihrem Tätigkeitsbericht 2015/2016 deutlich eingefordert wird. Den Angeboten fehle es an der erforderlichen Transparenz. Die Nutzer würden nicht umfassend und verständlich über bestehende Datenschutzrisiken informiert.

Der Deutsche Ärztetag hat übrigens Ende Mai 2017 in Freiburg ein Zeichen gesetzt. Die Möglichkeiten zur Fernbehandlung werden in der Berufsordnung erweitert. Digitale Angebote können medizinische Angebote ergänzen. Hier soll verstärkt experimentiert werden. Der Arzt wird dadurch aber nicht überflüssig. Ganz im Gegenteil. Er wird als Coach, Ratgeber und Motivator mehr gebraucht, denn je. Mit der medizinischen Digitalisierung lassen sich die demographischen Umbrüche nicht lösen.

Völlig unbemerkt wurde Anfang Mai nach jahrelangen Verhandlungen durch das europäische Parlament nach diversen Skandalen (z. B. Brustimplantate) eine Verschärfung der Medizinprodukteverordnung beschlossen. Bei der Entwicklung von Geräten und digitalen Angeboten mit medizinischer Zweckbestimmung sind zukünftig höhere Qualitätsanforderungen einzuhalten als bisher. Die Wirksamkeit des Medizinprodukts muss über Studien nachgewiesen werden. Es ist ein kostenintensives umfassendes Qualitätsmanagement- und Dokumentationssystem unter Einbindung aller digitalen Hilfsmittel (Smartphone) erforderlich. Sobald Messungen vorgenommen werden, Messdaten interpretiert werden, Diagnosen gestellt, überprüft oder begründet werden bzw. eine Therapieempfehlung abgegeben wird, liegt eine medizinische Zweckbestimmung vor. Der Aufwand für die Markteinführung eines (digitales) Medizinprodukts wird zukünftig erheblich steigen. Die Haftungsrisiken für den Hersteller nehmen zu. Andererseits fehlen heute bereits staatliche Ressourcen, um die Einhaltung der Rechtsvorgaben zu kontrollieren. Die Grenze zwischen einer Gesundheits- App und einer Medizin-App ist in der Praxis aber fließend. Ist eine App zur Bewegungsmotivation über eine Belastungspulsmessung zukünftig als Medizinprodukt zuzulassen, wenn darüber moderates Ausdauertraining am individuellen Belastungspuls gesteuert werden soll? Es wird in der Zukunft eine Reihe von digitalen Gesundheitslösungen geben, die nicht unter das Medizinprodukterecht fallen werden. Auch hierfür braucht der Patient klare Qualitätskriterien, um gute von schlechten Apps unterscheiden zu können. Auch die Hochdruckliga hat sich hier bereits mit einem Kriterienkatalog positioniert (www.digitalegesundheitshelfer. de).

Fazit

Wir alle sind für unsere Prävention zuständig. Jeder Einzelne von uns. Es ist ungemein schwerer zu erkennen, „was gibt mir innere Stärke und hält mich gesund bzw. lässt mich gesunden“, als zu fordern, „mach mir meine chronische Krankheit weg.“ Der Arzt wird zunehmend für den Patienten ein Coach und Wegbegleiter auf diesem Weg. Er stiftet Sinn, ermutigt und ermuntert. Verhaltensänderungen lassen sich nicht verordnen. Es gibt auch nicht die Multipille, die die Wohlstandskrankheiten besiegt. Gesundheitskompetenz ist nicht rezeptierbar, weder durch den Gesetzgeber noch durch den Arzt. Hier sind wir selbst gefordert. Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® fördert und fordert Gesundheitskompetenz. Neben den Grundlagen der evidenzbasierten Medizin ist die Patientenorientierung unabdingbar. Wir alle müssen mitwirken und sind in unseren jeweiligen Lebenswelten für die Prävention verantwortlich. Es muss sich noch einiges ändern. Wir brauchen konzertierte gesamtgesellschaftliche und gut koordinierte Projekte, um die erforderlichen Verhaltensänderungen anzustoßen. Böse Zungen behaupten, in Berlin wurde schon damit begonnen, am Präventionsbericht 2019 zu schreiben. Was kann in so einem abstimmungsbedürftigen Präventionsbericht Bewegendes stehen, wenn er mit einem Vorlauf von zwei Jahren geplant werden muss? Bräuchten wir statt einem Hochglanzbericht nicht eher tragfähige regionale Bündnisse, die Verhältnis- und

Verhaltensänderungen vor Ort angehen? Die in Baden-Württemberg auf Basis von klaren gesetzlichen Vorgaben seit 2011 verpflichtend eingerichteten „kommunalen Gesundheitskonferenzen“ sind hier ein gutes Beispiel. Gesundheitsförderung und Prävention wird hier erfolgreich nahe an den Lebenswelten partizipativ umgesetzt. Ziel der Konferenzen ist es, die Patienten schon frühzeitig in die Gesundheitsversorgung einzubinden, Vernetzung zwischen allen Beteiligten auf Basis des regionalen Bedarfs herbeizuführen, koordiniert zielgerichtet vorzugehen und die Zielerreichung auch zu überwachen. Verhältnisänderungen als auch Verhaltensänderungen sind erforderlich. Es könnte zudem mit einem Präventionsbeauftragten im Kanzleramt ein starkes Zeichen gesetzt werden, die zersplitterten Zuständigkeiten und Partikularinteressen der beteiligten Bundesministerien Gesundheit, Landwirtschaft (Ernährung) und Inneres (Sport) sowie die Aktivitäten in den Bundesländern wirksamer zu bündeln. Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa Charta soll nicht nur helfen, Krankheiten zu vermeiden, sondern auch das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden zu stärken. An diesem Anspruch muss sich die bundesdeutsche Präventionsstrategie messen lassen. Insofern stehen wir erst am Anfang unserer gesellschaftlichen Präventionsbemühungen.

Mark Grabfelder
Geschäftsführer
Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® |
Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention

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