Effektive Blutdrucksenkung auch im 24-Stunden-Profil

Aldosteronsynthase-Hemmer gelten als vielversprechende Option in der Therapie der resistenten und unkontrollierten Hypertonie. Eine aktuelle Studie zeigt, dass der Wirkstoff Baxdrostat den Blutdruck in der ambulanten Langzeitmessung deutlich reduziert. Zudem liefert sie erstmals Daten zum Effekt auf die nächtlichen Werte.

Inadäquat erhöhte Aldosteronspiegel werden zunehmend als Ursache einer schwer einstellbaren oder resistenten Hypertonie wahrgenommen. Eine Wirkstoffklasse, die diesen Pathomechanismus adressiert, sind selektive Aldosteronsynthase-Hemmer. Mit Baxdrostat beispielsweise ließ sich in der placebokontrollierten BaxHTN-Studie eine signifikante Senkung des Praxisblutdrucks erreichen. Ein Team um Prof. Dr. Michel Azizi vom Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, wollte nun wissen, wie es sich mit dem ambulanten 24-Stunden-Blutdruck verhält. Schließlich eignet sich die Langzeitmessung besonders gut, um den Effekt eines neu angesetzten Antihypertensivums zu prüfen. Darüber hinaus ist die Methode weniger störanfällig und bildet den zirkadianen Rhythmus ab.

Für die multizentrische, internationale Bax24-Studie wurden 854 Personen gescreent, die trotz mindestens drei blutdrucksenkender Medikamente einschließlich eines Diuretikums einen systolischen Blutdruck zwischen 140 mmHg und 170 mmHg aufwiesen. Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten oder kaliumsparende Diuretika galten als Ausschlusskriterien. Nach einer zweiwöchigen Run-in-Phase mit Placebo – zusätzlich zur bisherigen Hintergrundtherapie – blieben noch 217 Patientinnen und Patienten übrig, bei denen in der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung eine echte resistente Hypertonie mit einem systolischen 24-Stunden-Blutdruck ≥130 mmHg festgestellt wurde. Diese Teilnehmenden erhielten bei unveränderter Hintergrundbehandlung täglich entweder 2mg Baxdrostat oder Placebo über 12 Wochen.

Die Veränderung des mittleren systolischen 24-Stunden-Blutdrucks galt als primärer Endpunkt und wurde nach der Methode der kleinsten Quadrate (least-squares method) berechnet. Initial lag der 24-Stunden-Wert in der Baxdrostat-Gruppe bei 140,5 mmHg, in der Placebo-Gruppe bei 141,8 mmHg. Binnen drei Monaten sank er um 16,6 mmHg vs. 2,6 mmHg. Die geschätzte placebokontrollierte Differenz betrug demnach 14 mmHg. Die Reduktion im nächtlichen systolischen Blutdruck fiel ähnlich deutlich aus (−16,0 mmHg vs. −2,1 mmHg). Zu diesem prognostisch relevanten Parameter gab es bislang keine Daten unter der Therapie mit Aldosteronsynthase-Inhibitoren, betonen die Forschenden.

Insgesamt war der Behandlungseffekt über alle vordefinierten Subgruppen konsistent nachweisbar. Alle bis auf vier Patientinnen und Patienten erreichten unter Baxdrostat einen niedrigeren systolischen 24-Stunden-Wert nach zwölf Wochen. Zudem kamen in der Verum-Gruppe etwa viermal so viele Teilnehmende in den Zielbereich von < 130 mmHg (71% vs. 17%).

Der Wirkstoff wurde generell gut vertragen. Unerwünschte Effekte ereigneten sich bei 52% der mit Baxdrostat behandelten Personen und bei 37% unter Placebo. Vor allem ein mehr als 30%iger Abfall der eGFR war häufiger zu verzeichnen (24% vs. 5%). Eine interventionsbedürftige Hyperkaliämie als Nebenwirkung von besonderem Interesse betraf sieben Personen unter Baxdrostat und eine unter Placebo.

Dem Autorenteam zufolge untermauern diese Ergebnisse das Potenzial von Aldosteronsynthase-Hemmern in der Therapie des schwer kontrollierbaren Bluthochdrucks. Kommende Endpunktstudien müssen zeigen, ob sich der antihypertensive Effekt auch in einem verbesserten kardiovaskulären und renalen Outcome niederschlägt.

Azizi M et al. Lancet 2026; 407: 988-999; doi: 10.1016/S0140-6736(25)02549-8

Kurz kommentiert

In den letzten Monaten wurden mehrere Publikationen über den blutdrucksenkenden Effekt von Aldosteronsynthase-Inhibitoren (ASI) bei therapieresistenter Hypertonie veröffentlicht. Hier konnte sehr konsistent gezeigt werden, dass ASI im Vergleich zu Placebo einen soliden blutdrucksenkenden Effekt im Bereich von durchschnittlich 10 mmHg aufweisen – und zwar zusätzlich zu einer mindestens zweifach antihypertensiven Therapie bei Patientinnen und Patienten mit noch nicht ausreichend kontrolliertem Blutdruck (> 130–140 mmHg in der Praxismessung). 

Auch in der aktuellen Studie wurde der Effekt der ASI auf die Blutdruckregulation eindrücklich bestätigt und ein hochrelevantes Puzzleteil für den zukünftigen Einsatz hinzugefügt. Schließlich hat man den systolischen 24-Stunden-Blutdruck als primären Endpunkt untersucht. In der insgesamt eher kleinen Patientengruppe wurde das 24-Stunden-Blutdruckprofil in der Gesamtheit (tagsüber und nachts) placebobereinigt um 14 mmHg in Richtung niedrigere Werte verschoben. Weder Alter, Geschlecht und BMI noch Blutdruck und Nierenfunktion zu Beginn der Studie hatten einen Einfluss auf die Wirkung von Baxdrostat. 

Bezüglich des Nebenwirkungsprofils zeigte sich eine hohe Sicherheit. Zwar trat eine Hyperkaliämie unter dem ASI häufiger auf, aber die Therapie musste nur in zwei Fällen wegen der Elektrolytentgleisung beendet werden. Auch bei der Nierenfunktion gab es keine Überraschung. Bei etwa einem Viertel der Patientinnen und Patienten fand sich ein Abfall der geschätzten GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von mindestens 30%, während in der Placebogruppe der Effekt nur in 5% der Fälle beobachtet wurde.

Sowohl das Auftreten der Hyperkaliämie als auch der Nierenfunktionsabfall sind erwartbare Nebenwirkungen bzw. eher physiologische Reaktionen auf das Ausschalten der Aldosteronproduktion. Die Reduktion der Aldosteronmenge beeinflusst direkt die Ausscheidung von Kalium im Sammelrohr. Damit steigt der Serumkaliumspiegel an. Gleichzeitig verringert sich die Natriumrückresorption, wodurch eine Volumendepletion und mittelfristig auch eine verminderte Natriumausscheidung über die Glomeruli stattfindet. Durch das tubuloglomeruläre Feedback nimmt dann auch die Perfusion des Nierenfilters ab, was zur beobachteten Verminderung der geschätzten Filtrationsrate führt. Ob dies als pathologisch einzuschätzen ist, muss noch untersucht werden. Wahrscheinlich handelt es sich jedoch um einen hämodynamischen Effekt, der nach dem Absetzen reversibel sein wird.

Selbstverständlich muss man in Endpunktstudien untersuchen, ob es eine positive oder negative Beeinflussung der Nierenfunktion gibt. Auch kardiovaskuläre Endpunkte sind von hoher Relevanz. Prinzipiell muss man bei der sehr intensiven Blutdrucksenkung aber eher von einem Schutz für die Niere ausgehen.

Ihr Prof. Prof. h.c. Dr. Markus van der Giet
Vorstandsvorsitzender Deutsche Hochdruckliga e.V.
Charité – Universitätsmedizin Berlin