Stockholm – Die Hyponatriämie – also ein zu niedriger Natriumspiegel im Blut – ist eine bekannte Nebenwirkung der antihypertensiven Therapie mit Thiazid-Diuretika. Das absolute Risiko wurde nun anhand von bevölkerungsbezogenen Daten der Stockholm Sodium Cohort untersucht.
Thiazid-(artige) Diuretika sind ein Eckpfeiler in der Behandlung von arterieller Hypertonie. Eine ihrer bedeutendsten Nebenwirkungen ist jedoch die Entstehung einer Hyponatriämie im Blut. Frauen und ältere Erwachsene sind besonders gefährdet, doch bevölkerungsbezogene Schätzungen des absoluten Risikos fehlen weitgehend.
Basierend auf den Propensity-Score-gematchten Daten der Stockholm Sodium Cohort wurde der Zusammenhang zwischen Thiaziden und Hyponatriämie bei Personen ≥18 Jahren untersucht. In diese Analyse wurden insgesamt 159,080 Personen mit neu begonnener Behandlung mit Thiaziddiuretika oder Kalziumkanalblockern eingeschlossen. Der primäre Endpunkt war eine schwere Hyponatriämie (definiert als eine Natriumkonzentration <125 mEq/l). Sekundäre Endpunkte waren Hyponatriämien mit Werten von <130 mEq/l bzw. <135 mEq/l.
Die kumulative Inzidenz einer schweren Hyponatriämie betrug 0,80 % (95 %-KI, 0,74–0,87) bei Thiazid-Anwendern und 0,46 % (95 %-KI, 0,41–0,51) bei CCB-Anwendern (Calcium Channel Blocker) während der ersten zwei Jahre der Behandlung. Das Auftreten einer schweren Hyponatriämie war unter Thiazid-Behandlung bei Frauen (kumulative Inzidenz 1,04 % [95 %-KI, 0,94–1,15]) und bei Personen ≥80 Jahren (kumulative Inzidenz 2,40 % [95 %-KI, 2,07–2,73]) höher. Für die Entwicklung von Natriumkonzentrationen unter 125 mEq/l betrug die „number needed to harm“ (NNH) bei Frauen <65 Jahren lediglich 790 (95 %-KI, 408-11,960, wohingegen bei Frauen ≥80 Jahren die NNH 53 (95 %-KI, 41–73) betrug. Bei letzteren betrug die NNH 28 (95 %-KI, 22–38) für Konzentrationen unter 130 mEq/l bzw. 16 (95 %-KI, 13–20) für Konzentrationen unter 135 mEq/l. Bei Männern waren die NNH jeweils über doppelt so groß.
Laut dem Autorenteam zeigen diese Daten, dass das Risiko einer erstmaligen Einleitung einer Therapie mit Thiaziddiuretika bei jüngeren Personen (unter 65 Jahren) vernachlässigbar ist, bei älteren Personen, insbesondere bei Frauen, jedoch erheblich. Dies sollte bei der Initiierung einer antihypertensiven Therapie beachtet und ggfs. eine Überwachung der Serumnatriumkonzentrationen in Betracht gezogen werden.
Bergh Fahlén C et al, JAMA Network Open. 2026;9(4):e26464
Kurz kommentiert
In den europäischen Hypertonie-Leitlinien wird eine mögliche Hyponatriämie unter Thiazid-(artiger) Medikation unterschiedlich thematisiert. So ist in den ESH-Leitlinien klar dokumentiert, dass eine Hyponatriämie eine „Kontraindikation“ bzgl. Thiazid-(artiger) Diuretika darstellt, ohne, dass dies weiter ausgeführt wird. Eine „altersabhängige“ Differenzierung ist mitunter eher indirekt gegeben. Bei der Behandlung einer ISH, der häufigsten Form des Bluthochdrucks im Alter, werden neben CCB mitunter Thiazid(-artige) Diuretika als Erstlinientherapie beschrieben. Es wird jedoch auch ausgeführt, dass in den spezifischen RCTs (randomized controlled trials) bei älteren Patienten mit ISH vor allem diese beiden Substanzklassen eingesetzt wurden, sodass auch alle anderen wichtigen Wirkstoffklassen verwendet werden können, da häufig hierfür zwingende Indikationen gleichzeitig vorliegen und eine Kombinationstherapie erforderlich ist (Klasse IA-Empfehlung). Die ESC-Leitlinien empfehlen bei der Einleitung einer blutdrucksenkenden Therapie u.a. bei Patienten im Alter von ≥85 Jahren CCB oder RAS-Hemmer, gefolgt, falls erforderlich, von einem niedrig dosierten Diuretikum, sofern dies vertragen wird (Klasse IIa B-Empfehlung). Eine Hyponatriämie wird in diesen Leitlinien hingegen weder als absolute Kontraindikation noch als besondere Vorsichtsmaßnahme erwähnt.
In einer früheren schwedischen Untersuchung wurde gezeigt, dass das Risiko für einen Krankenhausaufenthalt wegen Hyponatriämie unmittelbar in der ersten Woche nach Initiierung einer Thiazid-Behandlung ansteigt (adjustierte OR 48 [95 % KI 48, 28–89]) mit gradueller Abnahme (aOR 2,9 [95% KI, 2,7–3,1)]) bei längerer Behandlung als 13 Wochen. Auch hier waren 75 Prozent der Fälle „ältere“ Frauen (Medianalter 76 Jahre).
Wenn Sie also Thiazid-(artige) Diuretika bei älteren Personen, vor allem bei Frauen, initiieren, sollte zumindest eine zeitnahe Natriumkontrolle erfolgen.
Ihr Prof. Dr. Christian Ott
Vorstandsmitglied der Deutschen Hochdruckliga
Klinikum Nürnberg