Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie

Professor Dr. med. Hermann Haller

Veränderungen in den neuen europäischen Leitlinien werden in den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga berücksichtigt.

Die bestehenden Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des hohen Blutdrucks der Deutschen Hochdruckliga wurden in den Jahren 2005 und 2006 erarbeitet und veröffentlicht. Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Erarbeitung dieser Leitlinien war die gemeinsame Grundlage der deutschen Leitlinien mit den von der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) im Jahr 2003 verabschiedeten Guidelines for the Management of Hypertension.

Ständige Anpassung

Neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie der Hypertonie (das heißt, in der Erforschung des Bluthochdrucks), neue diagnostische Verfahren und veränderte Therapiemöglichkeiten machen eine ständige Anpassung solcher Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Hypertonie notwendig. In den letzten Jahren sind verschiedene neue große Studien auf dem Gebiet der Hypertonie publiziert worden. Dazu zählt unter anderem die ASCOT-Studie mit mehr als 19.000 Patienten. Diese Studien haben in Großbritannien bereits zu einer Veränderung der Therapieempfehlungen der Hypertonie geführt. Auch die ESH und die ESC haben deshalb in diesem Jahr neue, überarbeitete Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Hypertonie vorgelegt. Diese neuen europäischen Leitlinien werden Auswirkungen auf die deutschen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des hohen Blutdrucks haben und sollen nach kritischer Diskussion im Jahr 2007 und 2008 in die bestehenden deutschen Leitlinien eingearbeitet werden. Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, bereits jetzt zu erörtern, welche wichtigen Veränderungen in den neuen europäischen Leitlinien 2007 von ESH und ESC vorgenommen wurden. Die überarbeiteten europäischen Leitlinien haben weitestgehend die Definitionen und Klassifikationen des hohen Blutdrucks beibehalten. Die von den Amerikanern favorisierte Einführung einer so genannten „Prähypertonie“ ist in Europa nicht übernommen worden. Es wird zwar auf die kontinuierliche Zunahme des kardiovaskulären Risikos (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) bei steigendem Blutdruck hingewiesen, Diagnosestellung und die Klassifizierung der Hypertonie haben sich jedoch nicht verändert. Diese Kontinuität ist wichtig, damit in der täglichen ärztlichen Arbeit die notwendige Eindeutigkeit beibehalten werden kann.

Neue Normwerte

Eine Reihe von Änderungen haben die neuen Leitlinien der ESH dem aktuellen Erkenntnisstand angepasst. So wird zum Beispiel der Begriff der „milden“ Hypertonie nicht mehr verwendet, wodurch dem Eindruck entgegengewirkt wird, dieser „leichte“ Bluthochdruck sei nicht behandlungsbedürftig. Die ambulante 24-Stunden- Blutdruckmessung ist in den letzten Jahren zunehmend wichtiger geworden sowohl für die Diagnostik als auch für die Einleitung und Überwachung der antihypertensiven Therapie. Die Normwerte für die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung wurden in den neuen europäischen Leitlinien verändert. Die oberen Grenzen des normalen Blutdrucks wurden für den 24- Stunden-Mittelwert auf 125 bis 130 / 80 mm Hg und für den Tages-Mittelwert auf 130 bis 135 / 85 mm Hg festgelegt. Eine wesentliche Veränderung ist die bereits in den früheren Leitlinien vorhandene, jetzt aber noch stärkere Betonung des Gesamtrisikos. Die Diagnose des Bluthochdrucks und vor allem die Therapieempfehlungen zur Hypertonie müssen vor dem Hintergrund des gesamten kardiovaskulären Risikos gesehen werden. Dieses Risiko wird definiert: 1. durch das Vorliegen von Risikofaktoren, 2. bereits existierendem Organschaden und/oder 3. bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Wie bereits in den früheren Leitlinien ist die Unterteilung in niedriges, mittleres, schweres und sehr schweres zusätzliches Risiko beibehalten worden. Da das kardiovaskuläre Gesamtrisiko stark vom Alter abhängig ist, sollte bei jungen Patienten eine Quantifizierung des relativen Risikos vorgenommen werden. Bei einem hohen kardiovaskulären Gesamtrisiko wird darauf hingewiesen, dass eine antihypertensive Therapie rasch eingeleitet werden soll. Insbesondere die VALUE-Studie hat gezeigt, dass die frühe, effiziente Blutdrucksenkung zu einer Verbesserung des Überlebens und zu einer Abnahme der kardiovaskulären Morbidität (Sterblichkeit) führen kann. Wesentlich ist die Aufwertung des „metabolischen Syndroms“ im Kontext der Risikostratifizierung (Risikoabschätzung). Das metabolische Syndrom wird dem Diabetes mellitus gleichgesetzt. Als Definition des metabolischen Syndroms gelten pathologische (krankhafte) Befunde bei drei der folgenden fünf Risikofaktoren: Blutdruck größer oder gleich 130 / 80 mm Hg, Bauchumfang (Männer mehr als 102 cm, Frauen mehr als 88 cm), Triglyceride (über 5.0 mmol/L), HDL-Cholesterin (Männer unter 1.0 mmol/L, Frauen unter 1.2 mmol/L) oder Nüchtern-Glukosewerte (5.6 bis 6.9 mmol/L).

Früherkennung entscheidend

Bei der Klassifikation des kardiovaskulären Risikos ist die Früherkennung von Organschäden von entscheidender Bedeutung. Zwei neue Methoden, um die vaskuläre Schädigung zu erfassen, werden in den neuen europäischen Leitlinien empfohlen:

  • Messung des Knöchel/Arm-Index*. Dieser vaskuläre Messwert hat eine hohe prädiktive Bedeutung für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse
  • Pulswellengeschwindigkeit*
  • der Augmentationsindex*,
  • die Quantifizierung von Koronarverkalkungen* und
  • die Bestimmung der endothelialen Dysfunktion*

werden zwar in den neuen Leitlinien der ESH diskutiert, sind jedoch noch nicht als Standarduntersuchungen in die europäischen Leitlinien aufgenommen worden. Eine besondere Bedeutung hat die Untersuchung der Nierenfunktion bekommen. Bereits in den letzten Leitlinien wurde eine eingeschränkte Nierenfunktion als wichtiger unabhängiger Risikofaktor definiert. Bislang galt die Erhöhung des Serumkreatinins* als diagnostischer Marker. Auf der Grundlage der neuen Klassif zierung der chronischen Nierenschädigung wird nun die errechnete glomeruläre Filtrationsrate* zur Bestimmung der leichten Niereninsuff zienz (Nierenschwäche) empfohlen. Ebenfalls hervorgehoben wurde die Rolle der Mikroalbuminurie*. Alle Hypertoniker sollten zukünftig regelmäßig bezüglich einer Mikroalbuminurie untersucht werden. In diesem Zusammenhang wird auch diskutiert, dass die bislang vorliegenden Schwellen für die Mikroalbuminurie möglicherweise gesenkt werden sollten. In Analysen der Framingham-Studie konnte gezeigt werden, dass bereits eine niedrigere, bisher als normal eingestufte Albuminausscheidung mit einem gesteigerten kardiovaskulären Risiko einhergeht. Bei den Empfehlungen zur Hypertonietherapie wird in den neuen europäischen Empfehlungen nochmals darauf hingewiesen, dass die Einleitung der Therapie einerseits von der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks und andererseits vom absoluten kardiovaskulären Risiko abhängig ist. Die antihypertensive Therapie sollte, anders als früher, bereits bei mittlerem kardiovaskulärem Risiko rasch eingeleitet werden. Beim Vorliegen eines hohen kardiovaskulären Risikos sollte auch bei hochnormalem Blutdruck mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden. Dies trifft insbesondere für Diabetiker und für Patienten mit schweren Organfunktionsstörungen zu. Die neuen europäischen Leitlinien weisen verstärkt auf die Notwendigkeit hin, den Zielblutdruck zu erreichen. Darüber hinaus wird betont, dass insbesondere das Erreichen des systolischen Zielblutdruckwerts schwierig sein kann. Es wird deshalb darauf hingewiesen, dass in den meisten Fällen eine Monotherapie nicht ausreichend ist. Sowohl die großen Interventionsstudien als auch Daten der Versorgungsforschung zeigen, dass bei der Mehrzahl der Patienten eine Zwei- bis Dreifachkombination notwendig ist, um einen Zielblutdruck nachhaltig zu erreichen. Es wird darauf hingewiesen, dass dies in der Praxis häuf g die Gabe eines Kombinationspräparates bedeutet.

Zielblutdruck

Der Zielblutdruck von unter 140 / 90 mm Hg gilt weiterhin für Patienten mit unkomplizierter Hypertonie. Während bislang ein Zielblutdruck von unter 130 / 80 mm Hg vor allem bei Patienten mit Diabetes, chronischen Nierenerkrankungen sowie Proteinurie* galt, ist dieser Zielblutdruck nun auch für Patienten mit koronarer Herzerkrankung und bei Patienten nach Apoplex (Schlaganfall) maßgebend. Bei den Empfehlungen zur Wahl eines Antihypertensivums geben sich die neuen europäischen Leitlinien konservativ. Während die Daten der ASCOT- und LIFE-Studie zum Beispiel in Großbritannien dazu geführt haben, dass Betablocker nicht mehr als Therapie der ersten Wahl gelten, werden diese in den neuen europäischen Leitlinien weiterhin als Mittel der ersten Wahl behandelt. Wie in der Vergangenheit werden Betablocker vor allem bei Patienten mit Angina pectoris, nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) empfohlen. In den neuen ESH/ESC Leitlinien 2007 wird allerdings auf die vielen Studien und Metaanalysen hingewiesen, die zeigen, dass das Risiko für das Neuauftreten von Diabetes durch Diuretika und Betablocker erhöht wird. Zusammenfassend betonen die neuen Europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Hypertonus die frühzeitige antihypertensive Therapie, die Notwendigkeit, den Zielblutdruck zu erreichen, insbesondere bei Patienten mit bereits etablierter Organschädigung, sowie die Vorteile einer Kombinationstherapie. Diese Veränderungen in den Leitlinien der ESH/ESC entsprechen weitgehend den Vorstellungen der Deutschen Hochdruckliga und sollen sobald als möglich erörtert und entsprechend in die Leitlinien der Liga eingearbeitet werden.

Autor

Professor Dr. Hermann Haller ist Vorstandsvorsitzender der Deutschen Hochdruckliga und Direktor der Abteilung Nephrologie an der Medizinischen Hochschule Hannover.

Dieser Beitrag erschien im DRUCKPUNKT – Zeitschrift für Prävention und Behandlung des Bluthochdrucks und seiner Folgen – Ausgabe 03/2007. Sie können die Ausgabe hier kostenlos als PDF-Datei herunterladen oder als gedrucktes Heft in unserem Online-Shop erwerben.

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