Adipositas führt bei etwa 50 % der Betroffenen zu erhöhten Blutdruckwerten, zusätzliche adipositas-assoziierte Veränderungen mit kardiovaskulärer Bedeutung sind Insulinresistenz bis hin zum Typ 2-Diabetes, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems, Fettstoffwechselstörungen, linksventrikuläre Hypertrophie und Mikroalbuminurie. Die erfolgreiche Therapie der Adipositas bedarf eines multimodalen Ansatzes, der Lebensstiländerungen bei Ernährung und körperlicher Aktivität erreichen muss. Hat die nichtpharmakologische Therapie keinen Erfolg, kann unter definierten Bedingungen eine Gewichtsreduktion mit Sibutramin oder Orlistat initiiert werden (s.u.).
Schnelle Gewichtsreduktion wie bei Fasten entsteht in den ersten Tagen insbesondere durch die gesteigerte Natriurese, demgegenüber erfolgt die Reduktion des Fettgewebes langsamer. Gewichtsreduktion, die langfristig Erfolg haben soll, bedarf dieser schnellen „Erfolge” nicht. Eine allmähliche Gewichtsreduktion von 0,5 kg pro Woche kann initial durch einfache Maßnahmen erreicht werden, wie z. B. strukturierte Einnahme von Mahlzeiten anstelle des ungesteuerten Essens „nebenher”, Kalorienzählen ist hier zu Beginn der Therapie häufig nicht einmal notwendig.
Was bringt die Reduktion des Körpergewichts für den Hypertonus? In der TOHP II-Studie¹ wurde gezeigt, dass eine durchschnittliche nichtpharmakologische Gewichtsreduktion von 4,5 kg innerhalb der ersten 6 Monate und eine anschließende stabile Phase von 30 Monaten mit diesem reduzierten Gewicht zu einer Risikoreduktion von 60 % führte, einen Hypertonus zu entwickeln. Dieses Therapieziel erreichten allerdings nur 13 % der Beteiligten, der weitaus grösste Teil der Patienten nahm nach initialer Gewichtsreduktion wieder zu.
Eine weitere nichtpharmakologische Studie an 60- bis 80- jährigen Übergewichtigen zeigte, dass die Kombination aus diätetischer Kochsalzrestriktion und Gewichtsreduktion bei den erfolgreichen Patienten in der Lage war, das Risiko für die Hypertonus-Diagnose oder den Beginn einer medikamentösen Hypertonie-Therapie um 50 % zu senken². Nicht vergessen werden sollte hier körperliche Aktivität, die nicht nur unverzichtbar zur Stabilisierung des Gewichtsverlusts ist, sondern auch zusätzliche blutdruck-senkende Wirkungen hat³.
Wenngleich eine Gewichtsreduktion in den meisten Fällen durch nichtpharmakologische Maßnahmen erreicht werden kann, so ist die Stabilisierung des reduzierten Gewichtes ein deutlich schwerer zu erreichendes Ziel.

Eine medikamentöse Gewichtsreduktion mit Orlistat oder Sibutramin sollte nur durch Ärzte erfolgen, die Erfahrung in der Adipositas-Therapie haben und in der Lage und Willens sind, ein Behandlungsprogramm zusätzlich zur pharmakologischen Therapie anzubieten. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft sollte bei fehlenden adipositas-assoziierten Erkrankungen ein body mass index von mindestens 30 kg/m² vorliegen. Nur in Ausnahmefällen (z. B. Vorliegen von Hypertonie oder Typ 2-Diabetes) kann auch bei einem BMI < 30 kg/m² an eine pharmakologische Therapie gedacht werden.
Sibutramin und Orlistat erreichen in den meisten Studien durchschnittliche Gewichtsverluste zwischen 5 und 10 % des Ausgangsgewichtes, diese Reduktion wird nach 6 bis 8 Monaten erreicht, die Ansprechraten liegen bei 50 bis 60 %. Zu beiden Medikamenten liegen Studien mit einer Länge von maximal zwei Jahren vor⁴. Der lokale Lipasehemmer Orlistat erzielt Blutdrucksenkungen, die nichtpharmakologischen Maßnahmen entsprechen, also grob von 1 – 2 mm Hg systolisch bei 1 kg Gewichtsreduktion (hierbei handelt es sich nicht um eine lineare Beziehung!). Durch die fehlenden systemischen Wirkungen von Orlistat liegt hier ausschliesslich ein Gewichtsreduktionseffekt vor.
Im Gegensatz dazu führen die Wirkungen von Sibutramin (zentrale und periphere Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin) dazu, dass bei normotonen Adipösen zum Teil keine oder nur minimale Blutdrucksenkungen auftreten oder sogar gelegentlich ein Blutdruckanstieg zu verzeichnen ist. Entsprechend ist Sibutramin kontraindiziert bei unbehandeltem oder behandeltem Blutdruck > 145/90 mm Hg sowie bei Vorliegen von KHK oder Herzinsuffizienz. In den ersten drei Monaten sind zweiwöchige Blutdruckkontrollen vorzunehmen. Das Absetzen des Medikaments ist erforderlich bei Anstiegen des Blutdrucks um > 10 mm Hg oder der Herzfrequenz um > 10 Schläge/min, bei Auftreten von Angina pectoris oder von Knöchelödemen.
Paradoxerweise könnten übergewichtige Hypertoniker aber gerade durch die Gabe von Sibutramin profitieren, denn die Wirkungen auf Blutdruck und Herzfrequenz treten insbesondere bei Normotonikern auf⁵. Bei Hypertonikern dagegen überwiegen die zentralen, sympathikusdämpfenden Effekte, die zur Blutdrucksenkung führen können. Dennoch gelten zur Zeit die genannten Kontraindikationen und sind unbedingt einzuhalten.

Stefan Engeli, Berlin