Auch für die Sekundärprävention des Schlaganfalles ist die Hypertonie der wichtigste Risikofaktor. Das Rezidivrisiko nach Schlaganfall beträgt innerhalb des ersten Jahres 8 %, innerhalb von 5 Jahren 17 % und innerhalb von 10 Jahren 44 %. Die antihypertensive Therapie führt zu einer drastischen Reduktion von Schlaganfallrezidiven. Nach Rodgers et al. 1996 bewirkte in der Sekundärprophylaxe jeder um 5 mm Hg niedrigere diastolische Druck eine Schlaganfallreduktion um 34 %, jeder um 10 mm Hg niedrigere systolische Blutdruck 28 %. Die wichtigsten Studien zur Sekundärprävention durch antihypertensive Behand-lung sind PROGRESS 2001 und MOSES 2005.
Im INDANA-Projekt (Individual Data Analysis of Antihypertensive Interventional Trials) – eine Metaanalyse von 9 Studien mit Antihypertensiva (6.723 Patienten mit vorangegangenem Schlagan-fall oder TIA) resultierte eine signifikante relative Risikoreduktion an tödlichen Schlaganfällen von 28 %. In der PROGRESS-Studie (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) wurden hypertone und nichthypertone Patienten (n = 6.105) nach Schlaganfall randomisiert (follow-up 4 Jahre, primärer Endpunkt tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfall). Die Behandlung erfolgte mit Perindopril ± Indapamid. Die Blutdruckdifferenzen zwischen aktiv behandelter und Plazebogruppe betrugen am Ende der Studie 9 mm Hg systolisch und 4 mm Hg diastolisch. In der Behandlungsgruppe ergab sich eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes um 28 %. Eine Analyse bezüglich der Studienmedikation ergab, dass mit der Perindopril-Monotherapie der Blutdruck um 5 mm Hg und die Schlaganfallrate um 5 % gesenkt wurde (n.s.). Wenn Perindopril und Indapamid kombiniert wurden (n = 1.170), betrug die Rate der Schlaganfallreduktion 43 %. In PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study 1995) betrug unter Indapamid-Monotherapie die syst. BD-Senkung 5 mm Hg. Das Risiko eines Schlaganfallrezidivs wurde gegenüber Plazebo um 29 % reduziert. In der MOSES-Studie (Morbidity and Mortality after Stroke-Eprosartan vs. Nitrendipine in Secondary Prevention; Schrader et al. 2005) wurde die Effektivität einer Eprosartan-basierten im Vergleich zu einer Nitrendipin-basierten Therapie bezüglich zerebraler und kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität bei hypertensiven Patienten nach zerebralem Ereignis verglichen. In diese prospektive, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie wurden 1.405 Hypertoniker (basierend auf 24-Stunden-Blutdruckmessung) eingeschlossen. Die mittlere follow-up-Dauer lag bei 2,5 Jahren. Primärer Endpunkt war Ge-samtmortalität plus kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse. Die Randomisierung erfolgte je in eine Gruppe mit Eprosartan 620 mg/die (n = 710) und Nitrendipin 16 mg (n = 695). Zur Erreichung der Zielwerte (< 140/90 mm Hg) |
wurde in 3 Stufen kombiniert: 1. Diuretika, 2. Betablocker, 3. Alpha-Blocker. Am Studienende lagen 71,1 % der Eprosartan-basierten Gruppe und 72,5 % der Nitrendipin-basierten Therapiegruppe im nichthypertonen Bereich. Sowohl die systolischen als auch die diastolischen Blut-druckwerte waren in beiden Gruppen identisch. Eine Monotherapie erhielten 34,4 % in der Eprosartan- und 33,12 % in der Nitrendipin-Gruppe. 33,2 % (Eprosartan-) und 32,2 % (Nitrendipin-Gruppe) erhielten Betablocker in der Kombination. Die Analyse zum primären Endpunkt ergab 206 Ereignisse unter Eprosartan- und 255 Ereignisse unter Nitrendipin-basierter Therapie. Das entspricht einer Reduktion der Ereignisrate unter Eprosartan von 21 % (p = 0,014). Für zerebrovaskuläre Ereignisse betrug die Risikoreduktion 25 % (p = 0,02), für kardiovaskuläre Ereignisse ebenfalls 25 % (p = 0,06).
Fazit der MOSES-Studie
Eine schnelle und vergleichbare Blutdrucksenkung mit einer hohen Normalisierungsrate wurde in beiden Gruppen erreicht. Es zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der Eprosartan-basierten Therapie im Vergleich zur Nitrendipin-basierten Behandlung. Vorteile von Eprosartan konnten nachgewiesen werden in Bezug auf primäre Endpunkte einschließlich Rezidivereignisse, alle zerebrovaskulären Ereignisse und erste kardiovaskuläre Ereignisse. Keine Unterschiede in Bezug auf erste zerbrovaskuläre Ereignisse, kardiovaskuläre einschließlich Rezidivereignisse, Auftreten einer Demenz. Für die Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls durch antihypertensive Behandlung lassen sich für die Praxis folgende Schlussfolgerungen ableiten: Die wichtigste Maßnahme ist die pharmakologische antihypertensive Therapie mit dem Ziel der Reduktion der Blutdruckwerte unter 140/90 mm Hg. Der optimale Blutdruckbereich für die systolischen Werte liegt zwischen 120 und 140 mm Hg, bei Hochrisikopatienten (Diabetiker, Herzkranke, Nierenkranke) unter 125 mm Hg, wenn darunter keine Beeinträchtigung der Lebensqualität resultiert. Nach vorliegender Datenlage bestehen Unterschiede in der zerebroprotektiven Wirkung der einzelnen antihypertensiven Wirkstoffgruppen. Diese sind zum Teil marginal. Besonders geeignet sind Calciumantagonisten, Diuretika, AT1-Blocker und die Kombinationen ACE-Hemmer und Calciumantagonist sowie ACE-Hemmer und Diuretikum. – Die besondere Effektivität der Angiotensin-Rezeptorblocker ist neben der antihypertensiven Wirkung wahrscheinlich auf zusätzliche gewebeprotektive und antidiabetische Effekte zurückzuführen. Dies betrifft auch die Indikation beim Vorhofflimmern. Inwieweit positive Effekte auf den AT2-Rezeptor (Fournier-Hypothese) beim Menschen eine Rolle spielen, ist gegenwärtig nicht zu beantworten.
Prof. Dr. Günter Linß, Hennigsdorf |
MANAGEMENT HYPERTONIE
