Definition und Ursache wurden im Fax Nr. 6 von G. Linß beschrieben. Darauf basierend kann das folgende Vorgehen in der Praxis empfohlen werden:

Bezüglich der Therapie ist qualitativ zu überprüfen, ob ein Betablocker oder ACE-Hemmer (AT₁-Antagonist) kombiniert ist mit einem Vasodilatator (z. B. Kalzium-antagonist) und einem Diuretikum. Quantitativ sind die Dosierungen zu reevaluieren (beachte: adipöse Patienten benötigen oft höhere Dosen besonders bei lipophilen Medikamenten) und mittels ABDM ist die tatsächliche Wirkdauer zu prüfen, "white-coat"-Effekte auszuschließen bzw. Hinweise auf ein sekundäres Hochdruckgeschehen zu erhalten. Große Bedeutung besitzt der positive Nachweis der tatsächlichen Medikamenteneinnahme (ggf. Einnahmekontrollen, pill-counting, biochemische bzw. pharmakologische Nachweise oder einfach nur die Kontrolle einer Frequenzsenkung unter Betablockern bzw. Verapamil) bzw. der Ausschluss einer Einnahme von blutdrucksteigernden Substanzen wie Amphetamine, Kokain, Anorektika bzw. ein Alkoholabusus etc.. Darüber hinaus können nichtsteroidale Antirheumatika, Prednisolon, Ciclosporin A und Erythropoetin den Blutdruck erhöhen und einzelne Antihypertensiva in ihrer Wirkung abschwächen (ACE-Hemmer, AT₁-Antagonisten, Betarezeptorenblocker u. a.), was häufig eine Therapieumstellung in Absprache mit Spezialisten erfordert. Hohe, therapeutisch schwer zu beeinflussende Blutdruckwerte ohne Hinweise auf Endorganschäden sollten besonders bei älteren Patienten an eine Pseudohypertonie mit dem Befund einer sklerosierten "Gänsegurgelarterie", palpabel am Radialispuls und röntgenologisch nachweisbar mit einer Mediasklerose einhergehend, denken lassen und eine direkte (blutige) Druckmessung nach sich ziehen.

Bestehen im diagnostischen Basisprogramm Hinweise auf ein sekundäres Hochdruckgeschehen (Status, Elektrolyte, Klinik, Kreatinin, Sonographie), so ist ein Spezialist hinzuzuziehen, wie auch jede tatsächliche therapierefraktäre Hypertonie aufgrund des hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos zur diagnostischen Abklärung und Therapieintensivierung einem Spezialisten zu überweisen ist.

Realisiert der Arzt die antihypertensive Therapie lege artis, d. h. schrittweise von der Mono- über die zweifach, bis hin zur dreifach Kombinationstherapie und überprüft auf jeder Stufe den therapeutischen Erfolg, d. h. den eigenständigen drucksenkenden Anteil der Substanz und eine lückenlose Einnahme durch die Patienten ist sichergestellt, so sind therapierefraktäre, primäre Hypertonien eher selten.

Wann immer möglich und sinnvoll, sollte bei den sekundären Hypertonien ein kausaler Behandlungsversuch vorgenommen (z. B. Revaskularisierung bei Nierenarterienstenose, Ektomie des Phäochromo-cytoms oder Nebennierenadenoms, Operation einer Aortenisthmusstenose u. a.) bzw. krankheits- oder iatrogene Zustände, die zur Resistenz geführt haben, beseitigt werden (Schlafapnoe-Syndrom, Arzneimittel-interaktionen, Süchte).

Ist dies nicht möglich und eine dreifach antihypertensive Kombinationstherapie in adäquater Dosierung ineffektiv (RR > 140/90 mmHg), ist von erfahrenen, spezialisierten Kollegen eine vier- bis sechsfach antihypertensive Kombinationstherapie unter ABDM-Kontrolle zu installieren [zuzüglich jeweils zur Dreifachkombination: Reserveantihypertensiva: Antisympathotonika (z. B. Clonidin, Moxonidin u. a.), Vasodilatantien (direkte: Minoxidil, Dihydralazin; postsynaptische Alphablocker) oder/und lang wirksame Schleifendiuretika, Aldosteron-antagonisten].
Den 24-h-wirksamen Antihypertensiva gehört das Primat, trotzdem sind auch damit bei schweren Hypertonien häufig morgendliche plus abendliche Gaben angezeigt, um einerseits die nächtliche physiologische Druckabsenkung zu gewährleisten als auch den morgendlichen Druckanstieg zu verhindern bzw. zu verringern.

Manchmal kann der Versuch des schrittweisen Absetzens aller Antihypertensiva unter engmaschigem Monitoring und Neuaufbau der Therapie die Resistenz durchbrechen. Kombinationen aus ACE-Hemmer plus AT₁-Antagonisten senkten in kleineren Studien bzw. kasuistischen Berichten weiter den Blutdruck, wie auch eine temporäre intensive diuretische Therapie mit Schleifendiuretika plus Aldosteronantagonisten von Erfolg sein kann.

J. Scholze, Charité, Berlin